项    目

 原许可事项

申请变更许可事项

经营场所

负责人

许可范围

经营方式：

1、批发          □

          2、零售          □

          3、批发兼零售    □

经营项目：

1、预包装食品    □

          2、散装食品      □

          3、预包装食品兼散装食品            □

4、乳制品（含婴幼儿配

方乳粉）      □

5、乳制品（不含婴幼儿

配方乳粉）    □

经营方式：

1、批发          □

          2、零售          □

          3、批发兼零售    □

经营项目：

1、预包装食品    □

          2、散装食品      □

          3、预包装食品兼散装食品            □

4、乳制品（含婴幼儿配

方乳粉）      □

5、乳制品（不含婴幼儿

配方乳粉）    □

名    称：

主体类型：

许可证

有效期限：

自      年    月    日

至      年    月    日

自      年    月    日

至      年    月    日

其它信息

固定电话：                  

移动电话：                  

邮政编码：                  

E-mail：                     

本单位（本人）承诺，申请许可变更所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）：          指定代表或委托代理人签字：       

     年   月   日                        年   月   日