食品安全管理人员变更情况登记表S-2
项 目 |
原食品安全管理人员情况 |
申请变更食品安全管理人员情况 | ||
姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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户籍登记住址 |
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身份证件名称及号码 |
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职 务 |
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联系电话 |
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项 目 |
原食品安全管理人员情况 |
申请变更食品安全管理人员情况 | ||
姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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户籍登记住址 |
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身份证件名称及号码 |
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职 务 |
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联系电话 |
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项 目 |
原食品安全管理人员情况 |
申请变更食品安全管理人员情况 | ||
姓 名 |
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户籍登记住址 |
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职 务 |
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联系电话 |
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备注 |
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 |
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注:此表仅为食品安全管理人员变更时填写,具体范围请参照第二页填报说明第3项。
指 定(委 托)书S-2
兹指定(委托) (代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理 (名称)的食品流通变更许可申请的相关手续。
委托事项及权限:
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字:
指定代表或委托代理人联系方式:固定电话
移动电话
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处) |
指定(委托)人签字或加盖公章:
年 月 日
注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
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