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上海食品流通许可证办理申请表

文章出处:huoyin责任编辑:huoyin发布时间:2015-01-19 04:18:26 点击数:0

食品流通许可申请表

 

 

 

经营场所

 

     (区、市)    (地、区)              

 

 

     (区、市)    (地、区)             

负 责 人

 

联系电话

固定电话

移动电话

主体类型

 

申请副本

 

     

经营面积

          平方米

产 权 人

 

房屋使用期 限

 

房屋使用方 式

自有   租赁  无偿使用

E-mail

 

邮政编码

 

许可范围

经营方式:

1、批发      □

      2、零售      □

      3、批发兼零售   □

经营项目:

1、预包装食品   □

      2、散装食品    □

 

本单位(本人)承诺,申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

 

      申请人签字(盖章):      指定代表或委托代理人签字:

   年  月  日                年  月  日       

负责人情况登记表

姓   

 

 

 

民  

 

户籍登记住 址

 

身份证件名称

 

 

 

任免单位

 

联系电话

固定电话

移动电话

(身份证件复印件粘贴处)

负责人签字:                    年    月   

备注:食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。

负责人承诺(声明):

   本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。

谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。

签字(盖章):

年   月  

   注:负责人范围请参照第二页填报说明第2项。

食品安全专业技术人员、

食品安全管理人员情况登记表

人员分类

姓 名

性别

民族

户籍登记住址

身份证件名称及 号 码

职  

 

食品安全专业技术人员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

姓 名

性别

民族

户籍登记住址

身份证件名称及 号 码

 

联系电话

食品安全管理人员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺(声明):

本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。

谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。

签字(盖章):

               年   月  

[FS:PAGE]

 定(委 托)书

兹指定(委托)         (代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理           (名称)的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限:

1同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;

2同意不同意修改自备材料中的填写错误;

3同意不同意修改有关表格的填写错误;

4同意不同意领取《食品流通许可证》和有关文书;

5、其他委托事项及权限(请详细注明):            

指定或者委托的期限:自       日至      

指定代表或委托代理人签字:                 

指定代表或委托代理人联系方式:固定电话          

                移动电话          

 

 

(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)

 

   

指定(委托)人签字或加盖公章: 

   年 月 日

 

注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

    2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择同意不同意,并在中打;第5项按授权内容自行填写。

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